I pazienti diabetici sviluppano con più facilità lesioni ulcerative del piede. Ciò è dovuto alla combinazione tra malattia vascolare e neuropatica che il diabete causa. Il diabete riduce la funzione dei nervi e dei vasi sanguigni del piede. Questo predispone a sviluppare ulcere nei punti di pressione ossea con successiva sovra-infezione.
L’intervento chirurgico di rivascolarizzazione distale trova indicazione nell’ischemia critica degli arti inferiori una volta fallito ogni altro tentativo di terapia medica conservativa al fine di evitare la progressione della gangrena e la perdita dell’arto.
Esempio di intervento di rivascolarizzazione distale in paziente diabetico, con estesa lesione gangrenosa coinvolgente l’avampiede sinistro.
Prima dell’intervento:
Risultato dopo l’intervento:
Spesso in questi pazienti si è costretti a ricorrere a rivascolarizzazioni mediante bypass femoro-distali che talvolta possono richiedere soluzioni chirurgiche complesse.
Nelle rivascolarizzazioni distali si seguono pertanto una serie di regole tra cui:
Esempio di patch di allargamento sull’arteria sede di rivascolarizzazione ed anastomosi su questo del bypass; a sinistra il disegno, a destra foto intra-operatoria:
Confezionamento di fistola artero-venosa di appoggio con anastomosi T-T e confezionamento di patch d’allargamento:
Nei pazienti diabetico con gangrena estesa del pied risulta spesso utile combinare alla rivascolarizzazione chirurgica l’inizio di un ciclo di ossigeno-terapia iperbarica. Questa, incrementando la concentrazione plasmatica di ossigeno, garantisce una migliorare perfusione tissutale (con effetto anti-edemigeno), ha azione antibatterica (citolisi batteri anaerobi, aumento attività macrofagi e polimorfonucleati) e stimola la riparazione tissutale (stabilizzazione del collagene e stimolazione della replicazione fibroblastica).
Una strada alternativa al trattamento chirurgico nel paziente diabetico è dato dall’approccio endovascolare . Solitamente si tratta di interventi meno invasivi, eseguiti in anestesia locale mediante accesso percutaneo inguinale (ovvero senza il taglio e l’isolamento della arteria femorale all’inguine). I criteri di indicazione alla rivascolarizzazione sono prioritari e comunque non modificabili dalla tecnica utilizzata (tradizionale o endovascolare). Fatto salvo il criterio di indicazione clinica, la scelta della tecnica endovascolare si basa prevalentemente su un quadro anatomico-morfologico delle lesioni.
Di seguito immagini arteriografiche in cui viene evidenziato il quadro pre- e post-PTA (dilatazione con palloncino) delle arterie di gamba in pazienti diabetici (rispettivamente a sinistra e destra):
I buoni risultati post-operatori ottenibili con le diverse tecniche chirurgiche a disposizione non possono comunque prescindere da un approccio clinico multidisciplinare del paziente e, per quel che concerne il ruolo del chirurgo vascolare, da un accurato studio arteriografico e dalla esperienza dell’operatore nella scelta della metodica e della strategia tecnica da adottare. La terapia farmacologica post-operatoria ed un mirato follow-up clinico-strumentale garantiscono infine il corretto monitoraggio della procedura ed il mantenimento del risultato prefissato.